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First Report of Injury

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Employee's Name / Nombre del empleado *

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Address/la dirección *

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Address Line 2

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Social Security Number/ el número de la seguridad social *

Birthdate/ La fecha de Nacimiento *

Cell Phone Number/ el número de cellular *

Job Title/ el cargo *

Date and time of injury/ Fecha y hora de la lesion *

Date

Time

Body Part/ La parte del cuerpo *

Left/ La izquierda
Right/ La derecho
Unknown/ desconocido

Detailed description of injury (Who, what, when, where, and how)/ Descripción detallada de la lesión (quién, qué, cuándo, dónde y cómo) *

Address of accident / or / location/ Dirección del accidente / o / ubicación

Witnesses? If yes, please list the name of the witness/ ¿Testigos? En caso afirmativo, sírvase indicar el nombre del testigo

Equipment or tools involved/ Equipos o herramientas involucrados *

Did employee seek medical care/ ¿El empleado buscó atención médica? *

Yes / sí
No

If no, why did the employee refuse medical care? / Si no, ¿por qué el empleado rechazó la atención médica?

Name of clinic/ Nombre de la clínica

Is or will there be any time lost from work/ ¿Hay o habrá algún tiempo perdido del trabajo? *

Yes / sí
No
Unknown/ desconocido

Date returned to work/ Fecha de regreso al trabajo *

Supervisor/ el supervisor *

Work Status/ Estado del trabajo *

Full Time/El tiempo completo
Part Time/ De medio tiempo

Paid in full for day of incident/ Pagado en su totalidad por el día del incidente? *

Yes / sí
No

Injury caused by a non-employee? ¿La lesión fue causada por un no empleado? *

Yes / sí
No

Any concerns regarding injury? If yes, please explain/ ¿Alguna preocupación con respecto a las lesiones? En caso afirmativo, sírvase explicar *

Additional Comments, if needed/ Comentarios adicionales, si es necesario *

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