Refusal to file WCF Claim or Receive Treatment

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Employees Name / Nombre Legal Completo del Empleado

Date of Incident / Fecha del Incidente

Supervisor's Name / Nombre del Supervisor

Location of Incident / Lugar del Incidente

Description of Incident / Descripción del Incidente

Nature of Reported Injury / Naturaleza de la Lesión Reportada

Please check all that apply:

I acknowledge that I sustained an injury at work but decline to file a workers’ compensation claim at this time. / Reconozco que sufrí una lesión en el trabajo, pero en este momento rechazo presentar una reclamación de compensación laboral.
I decline medical evaluation or treatment under the provider designated by the employer. / Rechazo la evaluación médica o el tratamiento con el proveedor designado por el empleador.
I understand that by refusing treatment or failing to pursue a claim, I may forfeit certain workers’ compensation benefits as outlined under the Utah Workers’ Compensation Act. / Entiendo que al rechazar el tratamiento o no seguir con una reclamación, puedo perder ciertos beneficios de compensación laboral según lo establecido en la Ley de Compensación para Trabajadores de Utah.
I understand that I can request to initiate a claim at a later date but must still comply with reporting and claim deadlines under state law. / Entiendo que puedo solicitar iniciar una reclamación en una fecha posterior, pero aún debo cumplir con los plazos de notificación y presentación establecidos por la ley estatal.

Additional Comments, if needed / Comentarios adicionales, si es necesario

Injured Employee's Signature / Firma del Empleado Lesionado

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